在醫院做B超檢查的時候,一般醫生都會給一張超聲檢查報告單。超聲檢查報告單為一次檢查的結論,臨床上作為診斷的客觀依據,是將實際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據。報告單書寫要求如下:
1.一般項目,填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時,需加填儀器型號、B超探頭類型與頻率,檢查方法與途徑(如:經直腸法)。?2.超聲聲像描述,包括外形、輪廓及臟器實質回聲,以及必要的測量數據。
3.診斷意(yi)見
3.1超(chao)聲檢查正常(chang)結論:某臟器超(chao)聲檢查未見明顯異(yi)常(chang)。
3.2超聲檢查(cha)異常影(ying)像結論應包括:
一、超(chao)聲報告單(dan)
1、診斷、結論、印象---用“提示”
2、報告單右下角處(chu)注明超聲報告僅(jin)供參考,不作為(wei)診斷和治療依據。
二(er)、早(zao)期妊娠
當宮腔內(nei)顯示圓形或橢圓形無回聲區,但(dan)沒有(you)胎心(xin)搏動(dong),不(bu)要報早期妊娠(shen)或早孕(yun),應(ying)報宮腔內(nei)囊性占位,短期復查,或請結(jie)合臨床。
三、宮外(wai)孕(異位(wei)妊娠)
不論發生在哪一部位的宮(gong)外孕(yun),除見(jian)(jian)到(dao)胚胎(tai)或胎(tai)兒(er)外,必須見(jian)(jian)到(dao)胎(tai)心搏動,否則不能下(xia)宮(gong)外孕(yun)的診斷(duan),一律(lv)報囊(nang)性(xing)(xing)或囊(nang)實性(xing)(xing)占位性(xing)(xing)病變(bian),請(qing)結合臨床(chuang)或短期復查。
四(si)、雙(shuang)子宮合并妊娠(早期妊娠)
雙(shuang)子(zi)宮(gong)---兩(liang)宮(gong)腔(qiang)內均可(ke)(ke)見圓(yuan)形或(huo)橢(tuo)圓(yuan)形無回聲區,在沒有胎(tai)(tai)心(xin)(xin)搏動的情況(kuang)下,兩(liang)種情況(kuang)都(dou)有可(ke)(ke)能,即雙(shuang)子(zi)宮(gong)宮(gong)腔(qiang)妊娠,或(huo)雙(shuang)子(zi)宮(gong)一宮(gong)腔(qiang)妊娠,另一宮(gong)腔(qiang)為蛻膜反(fan)應,所以不(bu)見胎(tai)(tai)心(xin)(xin)搏,就不(bu)要下妊娠的結論。
五、晚(wan)期妊娠(shen)
晚期妊娠,因(yin)羊水(shui)少,胎兒(er)大, 以及胎兒(er)在(zai)宮(gong)內所處(chu)不同位置(zhi),某些部位和臟器顯示欠佳或不能顯示,此時(shi)應(ying)如實描述,比(bi)如面部和四肢(zhi)等。
六(liu)、胎兒心(xin)臟
胎(tai)兒(er)心臟,除見到單(dan)心房、單(dan)心室或明顯的畸形外,僅描述所見的情況,一般不下胎(tai)兒(er)心臟畸形的結論(lun)。
七、不全流(liu)產(chan)
在(zai)早期妊(ren)娠,因自然(ran)流產(chan)、人工流產(chan)(藥物或刮宮)而(er)出現不(bu)(bu)全流產(chan)時,在(zai)病變明顯時,可以提(ti)示不(bu)(bu)全流產(chan),如(ru)果病變范圍少或不(bu)(bu)典型(xing),除(chu)描述宮內所見外(wai),在(zai)提(ti)示中不(bu)(bu)要(yao)寫肯定或否定的意見。
八、過期流產(空(kong)泡征或孕卵枯萎)
過(guo)期(qi)流產,宮腔(qiang)內(nei)可見一圓形(xing)(xing)或(huo)橢圓形(xing)(xing)無回聲區(qu),內(nei)未(wei)見胚胎組織(zhi),雖然有妊(ren)娠的病史,但不要(yao)下過(guo)期(qi)妊(ren)娠的提示(shi),應(ying)提示(shi)宮內(nei)囊性病變,請(qing)結合臨床。
九(jiu)、葡萄(tao)胎與過期流產
葡萄胎與(yu)過期流產在超聲出現不典型圖像時,二者容(rong)易混淆(xiao),此時如果下一(yi)種(zhong)(zhong)病變的(de)提示,即有可能出現50%的(de)誤診(zhen),所(suo)以遇到這種(zhong)(zhong)情況,應提示宮(gong)腔內多發性囊性占位性病變。
十、胎盤早剝
胎盤早(zao)剝是(shi)產(chan)科中(zhong)的急腹(fu)癥之(zhi)一,超聲(sheng)除(chu)出現(xian)典型征象外,診斷比較困難,此時,應(ying)根(gen)據臨(lin)床的提(ti)示(shi)(shi),仔細認真檢查,報告描述要客(ke)觀,最后在提(ti)示(shi)(shi)中(zhong)要結合臨(lin)床,提(ti)示(shi)(shi)胎盤早(zao)剝之(zhi)可能。
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